Bienvenidos a la rotación por Medicina Familiar.
En este espacio, deberán subir un caso por semana, que les genere una duda clínica. Luego entre todos, haremos la búsqueda bibliográfica correspondiente para responderla.
Recuerden que el que más participa, es el que más aprende.
Nos estamos leyendo!
Saludos!
Buenas, el caso que voy a plantear no tiene que ver con una duda particular (ya que entre los dos consultorios no surgio), sino con algo que me parecio que merecia la pena destacar en cuanto al consultorio de medicina familiar.
ResponderEliminarEl dia jueve 15, en el consultorio de Berlgrano, se presento un chico de 11 años son su madre y hermano; el chico pesaba 58,5 kg y media alrededor de 1.36 mts, con lo cual su IMC rondaba los 30 ( obesidad).
Por su parte el medico hizo hincapié en la dieta del niño, en como ayudaria la familia al problema y a que vean un nutricionista infantil, y , lo que mas me llamo la atencion es el especial interes que presento el medico en cuanto la actividad fisica del chico, al punto tal que no solo le recomendo mas de 3 veces hacer algo, dandole a escoger diferentes deportes, sino que ademas llego un momento que se dirigio a la madre diciendo "si no encuentra un club o actividad, llameme que yo personalmente me ocupo de buscarla".
En conclusion, creo que el medico se desempeño prefectamente, incluso, sobrepasando sus limites como medico, cuando dijo esa frase, intentado responsabilizarse aun mas de la salud del chico.
Saludos!!
Leyendo el caso, recorde casos de pacientes pediatricos que veíamos en otras rotaciones y consultorios. A modo de refrescar tips, cuando se presentan casos así, esta bueno que la familia se involucre de forma activa en el cuidado de la alimentación. promover el ir eliminando la coca-cola y demás gaseosas de las comidas de forma paulatina, lo mismo con la sal. Por otro lado, para favorecer la dieta sana, que se involucre toda la familia en comer lo mismo que comera el chico, a fin de que se adhiera mejor a la comida. Negociar respecto a las cosas dulces, si se come un alfajor al a mañana que de postre cambie el flan por una manzana. Por ultimo, si los chicos se quedan mucho tiempo solos en la casa, cambiar las galletitas dulces por cereales, o frutas, que llenan mas rápido y el tenor calórico resulta ser menor.
EliminarRespecto a la actividad fisica, otras alternativas ademas de los clubes, pueden ser pedirle que saque a pasear al perro, o que suba las escaleras por medio de algún juego.
Felicitaciones Gonzalo por animarte a empezar!
ResponderEliminarEl caso es muy interesante. Te propongo que pienses, más allá de lo que nos contaste, es si te surge alguna duda con respecto a este caso. Puede ser de abordaje, de manejo, de terapéutica. Pensalo tranquilo, seguro que aparecen varias dudas!
Buenas noches!!
ResponderEliminarMi duda nace de la consulta de una paciente de 19 años de edad que refiere presentar hace muchos años cefalea de tipo tensional. MAC: ACO de larga data. Refiere presentar rectificación cervical.
Refiere que las cefaleas calman cuando toma analgésicos que contengan ergotamina.
Descartando las migrañas y habiéndole hecho un examen físico de rutina, la paciente se retiro con tratamiento de naproxeno cada 8 horas por 3 días. Se le pidio realizar un diario donde anote que en que situaciones o momentos del ciclo menstrual le surgía la cefalea.
La duda que me surgió en ese momento es ¿que tratamientos existen para la rectificación de cervicales?
Saludos!!
Es buena la pregunta Federico.. les propongo que ademas busquen por qué se produce la rectificacion?
ResponderEliminar-Esguinces cervicales y malos hábitos posturales (TV, estar varias horas sentado en la computadora con la pantalla no a la altura de los ojos). También puede ser causada por enfermedades reumáticas, escoliosis, malformaciones congénitas como fusión de vértebras congénitas, cirugía cervical,
Eliminar-Dato de color: La carga efectiva que tiene que soportar la musculatura y demás estructuras cervicales aumentará un 100% por cada 2.5 cm. de desplazamiento anterior.
respecto al tratamiento, curiosamente se realiza terapia del dolor usando como prime rescalon AINES a altas dosis y en segundo termino corticoide (prednisolona) seguido de amitriptilina (en caso de dolor neuropatico), calor, collar blando, ejercicios isotópicos cuando el dolor empieza a ceder y la cirugía se reserva únicamente en casos de deficit neurológico motor que se agrava pese a terapia conservadora.
Sirve también usar colchones flexibles no rígidos, almohadas delgadas y blandas adoptando el decúbito supino para dormir.
Fuente:
http://www.institutferran.org/rectificación.htm
http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2011/10/montero_cervical.pdf
Busqué como se hacía dg xq no lo sabía; se hace en base al aspecto radiologico de la columna, dnd se ve que la misma ha perdido su curvatura normal y se la ve recta. Se los dejo por las dudas. Besos
EliminarMuy buenos aportes..
ResponderEliminarEs intersante, como si bien la bibliografia lo menciona, no lo jerarquiza en forma adecuada. Salvo en paciente con patologia grave (malformaciones, enf reumatologicas severas), la mayoría de las veces la rectificación es la consecuencia de sobrecarga muscular (es decir, contracturas). La rectificación en sí NO es una entidad patológica, sino una manifestación de un disbalance entre las fuerzas que sostienen las vertebras.
Por qué es importante? Por el rotulamiento de pacientes. Vana ver pacientes que dicen: tengo cervicalgia por la rectificacion, y entienden que eso no mejora. Pero si al paciente le explican que fortaleciendo y elongando la columna, su lordosis puede "reaparecer", van a entender que no es una enfermedad lo que tienen.
Qué opinan de dar AINE a alta dosis y corticoides para el dolor cervical?
Mira vos! yo pense que si la tenían rectificada, seria de por vida.
EliminarMi opinión seria que haciendo una terapia combinada de corto tiempo 3 días con algún AINE para dolores severos como diclofenac (si el dolor lo amerita) se combine con tratamiento kinesiologico a fin de relajar la musculatura. Como el dolor es un síntoma tan personal de cada paciente, comentaría el máximo dosis al día y por cuantos días puede tomar a fin de que no se ulcere el estomago. Respecto a los corticoides... si son de uso local se lo recomendaría en caso de que no presente patología de base que empeore con su uso.
Noo! las vertebras se mueven y mucho!! o sea, se mueven si liberas la tensión que le imprimen los músculos y ligamentos.
ResponderEliminarEstamos de acuerdo en no dar AINE en forma cronica. En algunos pacientes, incluso es preferible dar miorrelajantes.
No entendi lo de corticoides locales.. cuál usar{ian en este tipo de pacientes?
Les cuento que justamente hoy vi con el Dr Rahiel un paciente con cervicalgia. Como primera medida aconsejó corregir la postura, ya que muchas veces por las tareas laborales de muchas horas no nos damos cuenta y estamos adoptando malas posturas, en segundo lugar ejercicios para poder elongar la musculatura y masajes. Le recomendo al paciente que tal vez sería más apropiado hacerse masajes y no así quinesio por considerar mas efectiva la primera. Por supuesto que desaconsejo el uso cronico de aines y en su lugar le sugirió, calor local, Dorixina relax y Oxagel plus para masajes.
ResponderEliminarEs interesante, lo que plantea Andrea. Existen factores que predisponen y perpetúan los dolores de origen musculoesquelético, entre ellos la mala postura en las tareas cotidiana.
ResponderEliminarEstoy de acuerdo en hacer ejercicios, elongar, masoterapia. Kinesio puede ser muy buena si se le dedica el tiempo adecuado. Pero en el sistema hospitalario, eso es dificil de cumplir.
Me genera una pregunta el tema de la medicación..
Cuál es la eficacia del oxagel plus (diclofenac) en crema, vs diclofenac via oral para aliviar los dolores?
Estuve buscando sobre esa pregunta y encontré que la diferencia no radica en la eficacia del tratamiento sino en la repercusión de efectos sistemicos que tiene la vía oral por sobre la loca o en gel. Es decir, en eficacia son similares pero el gel tiene menos efectos sistemicos y por sobre todo a nivel gástrico.
Eliminarmmmm... y entonces por qué en la práctica se indican con mayor frecuencia los AINE via oral?
EliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
EliminarHola a todos!
ResponderEliminarLes comento un caso que me género algunas dudas.
Es una paciente de 69 años de edad, que tiene hta como única comorbilidad y no tiene ningún antecedente personal ni familiar de importancia, que en su última colonoscopia se encontró un pólipo. Se realizo la pólipectomia y la anatomía patológica lo informo como pólipo Serrato. Algunas preguntas que me género el caso son:
- que implicancia tiene este hallazgo? Cuál es su asociación con el cáncer de Colón?
- como hay que seguir a esta paciente?
Otro caso que me género dudas es el de una paciente de 55 años con hipertensión mal controlada. Toma enalapril todos los días a la mañana pero no hace ejercicio regularmente, dice que se cuida poco con las comidas (no come fritos, come verduras todos los días, le agrega sal a las comidas). Tiene un BMI de 30.
Me gustaría hacer una búsqueda acerca de la evidencia de la efectividad de las medidas higiénico dietéticas para la normalización de la hipertensión.
Saludos
Muy buenas pregutnas Florencia.
EliminarLa del pòlipo serrato la van a poder encontrar con facilidad.
Con respecto al otro caso, la señora tiene algún otro factor de riesgo cardiovascular? Qué valores de TA maneja? Son datos que vas a encesitar para definir el riesgo global de la paciente y poder hacer la búsqueda.
Aprovechen en ayudarla y a subir los casos los que aún no lo hicieron!!
Saludos!
El pólipo Serrato tiene capacidad de malignizarse, por eso es muy importante ajustar el seguimiento con colonoscopia de acuerdo a ciertas características del pólipo.
EliminarSi mide menos de un centímetro y no tiene displasia debe repetirse la colonoscopia a los 5 años. (Este era el caso de nuestra paciente).
Si mide más de un centímetro o tiene displasia lo correcto sería repetir la colonoscopia a los 3 años.
Sí forma parte de un síndrome de pólipos serratos la colonoscopia debe hacerse al año.
En cuanto al otro caso, la paciente tiene como factores de riesgo cardiovascular: hta, obesidad y el antecedente materno de Acv.
No fuma, no es dislipemica.
En el consultorio se constata una presión de 160/90. La paciente refiere que en la casa a veces se toma la presión y maneja valores más, alrededor de 140/90 y en ocasiones valores más altos como el que le encontró el médico en la consulta.
Aprovecho para acercarles otro caso...
Es una paciente que consulta para hacerse un control de salud y además porque a veces, cuando está comiendo generalmente, escucha como un chasquido cuando abre y cierra la boca. Dice que no sólo ella lo escucha sino que también las personas que están comiendo con ella lo hacen.
La dra le dijo que seguro padece disfunción temporomandibular.
Las preguntas que me surgieron son:
Que es la disfunción temporomandibular?
Como se manifiesta? Cuál es el Tto?
Estamos de acuerdo en hacer nueva VCC en 5 años.
EliminarConr especto al 2do caso, habria que buscar la eficacia de tto de cambio de estilo de vida en pacientes con HTA leve en prevencio primaria.. que opinan?
Hola a todos! Les comento lo que encontré en cochrane sobre tratamiento de la TA no farmacológico.
EliminarEjercicio (actividad aerobica 30-60 min , 3 a 5 veces por semana): reduce la PAS y la PAD en un promedio de 2-3 mmhg. Se estima que un tercio de los pacientes logran una reducción de 10 mmhg, a corto plazo y hasta 12 meses.
Terapias de relajación: reduce la PAS y la PAD en un promedio de 3-4 mmhg. Se estima que un tercio de los pacientes logran una reducción de 10 mmhg, a corto plazo y a largo plazo.
Disminución del consumo de alcohol: efecto moderado. reduce la PAS y la PAD en un promedio de 3-4 mmhg. Se estima que un tercio de los pacientes logran una reducción de 10 mmhg, a corto plazo y hasta 12 meses.
Reducción del consumo de café y cafeína (a 4 o menos tazas de café por día): existe evidencia de que el consumo excesivo de café se asocia con un aumento pequeño (1-2 mmhg) de la PA.
Disminución del consumo de sal (menos de 6 gr/día): reduce la PAS y la PAD en un promedio de 2-3 mmhg en hipertensos. Se estima que un cuarto de los pacientes logran una reducción de 10 mmhg, a corto plazo y hasta 12 meses. La evidencia largo plazo (2-3 años) en normotenss muestra que la reducción tiende a disminuir con el paso del tiempo.
Cesación de tabaco: no hay evidencia de que disminuya la PA.
Suplementos (de k, mg, ca): no hay evidencia de que disminuya la PA.
Dicho esto las recomendaciones de hacer ejercicio, terapias de relajación, disminuir el consumo de alcohol y el consumo de sal son de grado B.
La recomendación de disminuir el consumo de tabaco es de grado C.
entonces, qué hacemos con este paciente?
EliminarYo creo que hay que hacer hincapié en la importancia y la utilidad de los cambios del estilo de vida. Y controlar la TA para ver si se realizan o no cambios en los valores. Si después de un tiempo la TA sigue con valores por encima del rango de normalidad se debería considerar el aumento de la dosis del enalapril o incluso tener en cuenta la posibilidad de agregar una nueva droga.
Eliminarestoy de acuerdo, saludos!
EliminarHola! Esta semana en consultorio vi a una paciente de 54 años que acudió a su control anual. Es una paciente que la doctora vio una sola vez porque el médico de cabecera dejo de atender en el hospital. Ahora la médica atiende a toda la familia.
EliminarLa paciente tiene el antecedente de dolor en un hombro por lo que va a la kinesiologa todas las semanas y dice que está mucho mejor, que los dolores casi desaparecieron. Desde hace unas semanas que siente dolor en la articulación temporomandibular, por lo que la kinesiologa le pidió una resonancia para ver como será el estado del hueso.
Me pareció interesante el caso porque se relaciona con uno que comente hace dos semanas. También es disfunción temporomandibular pero con una manera diferente de presentación. Me gustaría saber si la resonancia está indicada.
La doctora lo que hizo fue ponerla en contacto con un doctor que esa haciendo un trabajo de investigación con inyecciones de dextrosa para la DTM. La paciente quedo muy conforme.
Yo me pregunto lo mismo.. cuándo pedir RMN de la ATM y buscando qué?
EliminarLo que encontré es que el estudio mas util es una radiografìa panoràmida de la mandìbula. Sirve para ver la estructura del hueso, los dientes, los senos y la oclusión.
EliminarLa Tc o la RMN esta indicada en las siguientes situaciones:
- radiografia panoramica anormal (cambios degenerativos, cambios en los condilos o en la fosa glenoidea)
-hallazgos atipicos en el examen fisico como dolor extremo, mandibula "luxada/bloqueada"
-Examen de pares craneales anormal
-Atte de cirugia en la articulacion temporomandibular.
Yo creo que esta paciente no tiene indicacion... en todo caso le pediria una radiografia panorámica
Si, la RMN es rarisimo que se pida. De hecho, para la rx panorámica, sólo los odontólogos están entrenados en verla, y no suele ser un estudio que pidamos los médicos.
EliminarEn general, el diagnóstico de disfución de la ATM suele ser clínico.
Obviamente que antes alteraciones neurológicas tal vez sí sea útil una RMN
Hola a todos, mi caso es sobre una paciente de 76 años la cual consulta por control y para reveer sus resultados de laboratorio el cual había sido solicitado por el cardiólogo, los resultados que mas la impasientaban eran los de colesterol total los que eran de 273 teniendo un hdl de 93 y no tenia LDL. El cardiólogo le indico medicamentos para tratarlo. Lo cual la medica estaba en desacuerdo ya que la mujer se encontraba en muy buen estado y con la presión controlada. La paciente acuerda con la doc no tomar el medicamento y decirle al cardiólogo que lo iba a tomar porque no sabia como decirle que no lo iba a tomar. Mi pregunta es: a pesar de la edad de la paciente y de los niveles de HDL ya no se hace prevención en estos pacientes? Y si se hace que se buscaría?
ResponderEliminarEs interesante esta pregunta. Creo que para encontrar una respuesta para adecuarla a esta paciente, además es necesario saber si tiene algún otro factor de riesgo cardiovascular.
EliminarPERDON TENIA 86, y si mal no recuerdo creo que no tenia otro factor.
Eliminarentonces, qu{e hacemos con esta paciente?
EliminarBuenas! les comento un paciente de ayer, un hombre de unos 60 años aprox, llega a la consulta por presentar molestias en la rodilla derecha de varios meses de evolución; al examen físico presentaba leve dolor a maniobras de cajón, de rotación externa e interna y choque rotuliano positivo.
ResponderEliminarLa medica prosiguió a realizar una artrocentesis con posterior aplicacion de corticoides.
Mi duda respecto del caso es la siguiente, al momento de realizar la artrocentesis, la medica aplico sobre la piel del paciente alcohol yodado e inmediatamente aplico alcohol y realizo el procedimiento.
La medica no deberia haber esperado 3 minutos a que el alcohol yodado haga su efecto antes de realizar el procedimiento?
Ups! muy buena pregunta.. dónde la buscamos?
EliminarAdemás de esto más técnico.. qué diagnóstico presuntivo tiene este paciente? sirve el corticoide?
Yo creo que se deberian respetar los 3 minutos para evitar cualquier complicacion futura.
ResponderEliminarpor otro lado, segun el diagnostico presuntivo del paciente, los corticoides no sirven, solo lo hacen por aproximadamente un mes; lo que no aclare es que la medica luego de este mes iba a iniciar una terapia que bien no recuerdo como se escribe, pero consiste en inyectar licocaina + dextrosa, que en teoria si le ayudaria al paciente.
Mira esto es lo q encontré sobre tto con lidocaína y dextrosa. Es de un eops que hizo el dr Sergio Terraza, queria pegar el link pero no puedo, asi q ahi va lo mas importante...
EliminarLa proloterapia (cuyo nombre proviene del concepto de “terapia de proliferación”) es un tratamiento para el dolor musculoesquelético crónico basado en infiltraciones. Se supone que mejora la estabilidad articular mediante el fortalecimiento de los tendones o ligamentos estirados o desgarrados y consiste en la inyección de una solución irritante (que induce la proliferación) en los ligamentos y/o en las inserciones tendinosas con intervalos semanales, quincenales o mensuales (en gene- ral con un total de tres a ocho aplicaciones).
Los partidarios de la proloterapia consideran que las inyecciones en los ligamentos desencadenan un influjo de granulo-citos, macrófagos y fibroblastos, la liberación de factores de crecimiento, y en último término, el depósito de colágeno de mejor calidad que el de las estructuras tendinosas o ligamen- tarias enfermas. Formulan la hipótesis de que este proceso conduce al fortalecimiento de los ligamentos y a una reducción del dolor y la discapacidad. Si bien habría cierta superposición de sus acciones, se describen tres clases pero los más comúnmente usados en nuestro medio son los osmóticos y en forma de soluciones glucosadas de diferente concentración. A menudo, se agrega un anestésico local (comúnmente lidocaína) para reducir el dolor de las inyecciones irritantes.
Exactamente, ese tratamiento es la proloterpia. Es una tecnica relativamente poco conocida en Arg, pero que afuera la utilizan muchos medicos. El tema es que los corticoides, dan una respuesta corta en el tiempo, ademas de los efectos adversos locales. Con la proloterapia, los ligamentos y tendones se regeneran, mediante una respuesta inflamatoria, que es nula en procesos cronicos degenerativos.
EliminarY que hacemos con el yodo?
Esta sería la utilidad del alcohol yodado;
EliminarAntiséptico de uso tópico con acción germicida. Se utiliza para la preparación de piel previa a cirugía en gral, tb en la preparación de piel a cateterismo venoso central, antisepsia de piel sana en curaciones y preparación de piel previa a procedimiento médico diagnóstico o terapéutico.
La acción antiséptica se clasifica entre nivel alto y nivel medio, el alcohol yodado es total en minutos para bacterias, hongos, virus, amebas y esporas. El yodo es mejor antiséptico que el alcohol y además no es irritante.
hay que esperar 3 min? por qué?
EliminarBuenas!. caso de la semana: llega una mujer a su control normal de salud. Empieza a hablar de la familia y comenta que su hijo de 7 años sigue estando "miedoso". Por tal motivo, empezamos con la medica de cabecera a realizar preguntas el hijo. La paciente comentaba que siempre fue asi, desde los 4 años. Tenia miedo a ir al baño de noche, y se hacia acompañar por su hermano mas grande de 10. Que tenia pesadillas y tenia que dormir con la madre o uno de los hermanos para sentirse seguro. Si queria ir al kiosco debajo del departamento le daba miedo ir al pasillo comun del piso. La madre cuenta que hace unos años el chico habia sido encañonado por un ladron estando la familia en una autopista, pero al ver que el chico estaba descompuesto vomitando, los ladrones dejaron a la familia en paz.
ResponderEliminarLa medica le comento que es normal que tenga miedos a cosas que no puede conocer, que no puede controlar, pero que no es normal que tenga miedo dentro de su hogar. que se tiene que sentir seguro en el mismo
la medica le recomendo que hiciera terapia. Me comento que es normal que los chicos tengan miedo a determinadas edades pero que los miedos van evolucionando en su complejidad.
Mi pregunta seria: ¿como es la evolucion de los miedos a lo largo de la vida de un niño?
Interesante.. dónde lo buscarían?
ResponderEliminarPodría ser en el libro de psicologia del niño y del adolescente del autor "Esperon"
ResponderEliminarRecien subi un lindo texto y no se publico......
ResponderEliminarla idea era que saque la información de la SAP. describe que tipo de miedos son aparecen según la edad y como van evolucionando. en una diapo deja unas preguntas que sirven de orientación a fin de poder encaminar la consulta respecto a los miedos en pediatría:
¿Es acorde a la edad evolutiva?
¿Cuánto tiempo de evolución tiene?
¿Interfiere en su vida diaria? ¿En qué medida?
¿Cómo lo maneja el chico?
¿Qué estrategias utilizan los padres?
¿Hay algún estresor agudo desencadenante o que aumente los temores?
¿Es un niño o adolescente tímido?
Fuente:
http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2010/ambu/mohr_rsm.pdf
http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2010/ambulatoria/mohr_miedos.pdf
Buenas! les traigo mi caso semanal.
ResponderEliminarPaciente de unos 42 años aprox llega la consulta por chequeo general, durante el interrogatorio surge el antecedente de dolores en epigastrio e hipocondrio derecho postprandiales, la medica hace diagnostico presuntivo de patologia biliar, sin embargo la paciente en desacuerdo le dice que busque otro diagnostico ya que para ella su via biliar esta bien.
las medica ante esta sugerencia hace diagnostico presuntivo de espasmo esofagico como otra opcion, la paciente mas contenta se retira de la consulta.
Mi duda es, sabiendo que la paciente presentaba sintomatologia de via biliar, como no la mando a hacerse una ecografia?
La pregunta que yo haría (porque esa no la vamos a encontrar en ningún libro), es si hay indicación de hacer ecografía, si ese sintomatología corresponde a causa biliar, y en qué casos uno debería tomar alguna conducta y de qué tipo?
EliminarSegun lo que he estudiado en el area de gastroenterologia de clinica, se debe realizar el estudio cuando la paciente esta sintomatica.
EliminarSemiologicamente la paciente referia su dolor en el denominado punto de Murphy, que da el clasico signo de Murphy, caracteristico de la patologia biliar.
En fin, sin lugar a dudas le haria el estudio.
Yo creo que si estaba segura que su diagnostico era el correcto deberia haberle indicado una ecografia y un laboratorio.. Lo que estuve observando mucho en el consultorio es que muchos pacientes con trast de ansiedad van en busca del diagnostico que los deje tranquilos.. quizas este era el caso
ResponderEliminarLes comento el ultimo caso semanal de la rotacion.
ResponderEliminarPaciente de 56 años de edad concurre a la consulta por chequeo general, el medico refiere que esta todo en orden.
al final de la consulta le indica realizarse el estudio de SOMF. Luego que se retira el paciente, lecomento mi inquietud al medico sobre porque el paciente no se realizo jamas una vcc, a lo que el medico responde que es lo mismo hacer la vcc que la somf, con la salvedad de que la SOMF la deben hacer todos los años.
La duda apunta a que esto es realmente cierto? desde lo que tengo entendido es indicacion screening hacer una vcc a partir de los 50 años y si esta es normal, repetirla a los 10 años.
Según la USPSTF el screening de cancer de colon se puede realizar con VCC (cada 10 años), SOMF (anual) o rectosigmoideoscopia (cada 5 años)a partir de los 50 años y hasta los 75 (Recomendacion grado A)
EliminarA partir de esas edad hay que evaluar a cada paciente... entre 76 y 85 años el screening es recomendacion grado C y a partir de 86 años grado D
Efectivamente, como dice Florencia..
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